姓 名：       ，性 别：    , 身份证号：                  

在校就读期间婚育情况为：¨未婚  o初婚  o其它             

结婚时间、配偶姓名、婚姻变动情况                        

全部子女                                        

[请填写：孩次、姓名、性别、出生日期、子女状况(如：亲生子女、继子女、收养等)]

　本人保证在校就读期间，以上婚育情况完全属实且无遗漏，如因不实或者遗漏

导致有关部门错误办理相关手续或证件，本人愿负全责并按有关规定接受处理。

                                        签 名：

                                        日 期：

学 院 证 明

学生姓名：              ，学号：                   ，

在校就读时间：                   ，在校就读期间子女记录：

    特此证明。

                                        导师签名：

                                        学院盖章：

                                        日 期：